SAISON 2009/2010 / Bulletin d'adhésion athlète

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Choisissez votre section Section Angers 5, rue Guérin 49100-Angers Tél.02.41.27.13.78
email : enaangers@wanadoo.fr - Site : http://www.enaangers.com

Section Locale Montreuil Juigné Athlétisme 15, rue David d’Angers 49460 Montreuil-Juigné
Tél. 02.41.42.34.73
Site : http://www.mjathletisme.com
06.08.26.44.33
Important : Cocher la case du site d’Entraînement Stade du Lac de Maine
Châteauneuf sur Sarthe
Montreuil-Juigné
Tiercé
Beaucouzé
Licenciés Pour les licenciés de la saison passée N° de Licence Obligatoire




Masculin Féminin




Français


(Joindre Photocopie de la carte de séjour en cours de validité)






Règlement cotisation 2009-2010 75 € : Licence Loisirs Adulte avec 2 séances par semaine
105 € : Maillot Compris pour 1ère Licence 100 € : Renouvellement Licence
E.A à Po année 99 - 2003

105 € Licence B – M – Année 95 – 96 – 97 – 98
115 € : Licence Année 1994 et avant
15 € (Maillot du club de BE à V) Caution obligatoire pour tout(e) nouvel (le) athlète (Chèque à part du règlement de la cotisation)

Possibilité de règlement en plusieurs fois
Je souhaite payer en 1 fois
Paiement 3 fois (1er Octobre 2009 / 1er Novembre 2009 / 1er Décembre 2009)


Aides au paiement de la licence
Paiement ANCV (Chèques vacances)
Montant :

Allocation Rentrée Scolaire
OUI NON (Fournir photocopie de la CAF)
Parrainage (voir feuille jointe)


Remise de 5 % au 2ème adhérent d’une même famille et 10 % pour le 3ème.
Des aides peuvent venir en déduction (Ville d’Angers, Région, Comité d’entreprise)
La licence est obligatoire pour participer aux entraînements et compétitions (couverture assurance).

Dossier complet à envoyer à l’adresse suivante :
ENA ANGERS 5 rue Guérin - 49100 ANGERS ou à remettre aux entraîneurs.

Permanences :
Stade du Lac de Maine
(sous la chambre d’appel) jusqu’au 30 septembre 2009
Tous les jours de 18 h 00 à 20 h 00)

Section Locale Montreuil-Juigné Adultes:
Mardi et Jeudi à partir de 18h00 au stade et pour les jeunes le Mercredi à partir de 14h00

Certificat médical SAISON 2009 – 2010 CERTIFICAT MÉDICAL



Ne présente pas de contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition.


Cachet et signature
Pour les mineurs : Responsable légal de l’enfant : Parents Père Mère Tuteur

Responsable légal de l’enfant





Responsable à prévenir en cas d’accident en dehors du responsable legal





Emmènerai mon enfant et viendrai le chercher après l’entraînement
Autorise mon enfant à venir et quitter seul l’entraînement

Signature (du représentant légal pour les mineurs)
Vérifier les informations et imprimer ce bulletin d'adhésion